Demande de végétalisation des pieds de murs

Nom et prénom

Adresse

E-mail

Téléphone

Dans le cadre de l'opération de végétalisation des pieds de murs, je souhaite végétaliser la façade ou la limite de propriété de la maison dont je suis :

propriétaire locataire (joindre une autorisation du propriétaire)

Si je suis locataire, je joins une autorisation du propriétaire

Adresse de la maison dont la façade ou la limite de propriété est à végétaliser à Saint-Barthélemy-d’Anjou

Parcelle : section et numéro

Le trottoir situé devant la maison fait-il plus de 1,40m de large ?

oui non

Je vous joins un plan ou une photo de la façade et/ou limite de propriété pour les zones que je désire végétaliser.

En cochant cette case, vous acceptez que les informations recueillies soient conservées pour une durée de deux ans par la Commune de Saint-Barthélemy-d'Anjou et soient transmises aux personnels en charge du traitement de votre demande. Vous consentez expressément à ce que vos données puissent faire l’objet d’un traitement informatisé.

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